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血液透析患者的护理通例

2020-07-10 10:55:16 浏览：2355 作者：治理员

一、护理评估

01 患者病情：神志、血压、脉搏、体沉、有无活动性出血或出血偏差、有无水肿及胸闷气短等。。。。。。。。

02 血管通路：

(1) CVC：导管固定情况，，，，，，，，部门有无血肿、习染,置管侧肢体有无肿胀，，，，，，，，导管内有无血栓及血流是否鼓满；；；；；；

(2)AVF：震颤及杂音、部门有无习染。。。。。。。。

03 机械：自检通过、校对正确、各项压力监测系统运行正常。。。。。。。。

二、护理措施

01 洗手，，，，，，，，戴口罩；；；；；；

02 备齐用物：凭据患者透析排班，，，，，，，，筹备透析器、透析管路、透析机、浓缩透析液；；；；；；

03 查抄透析器及透析管路表包装有无破损，，，，，，，，查看有效日期、型号；；；；；；遵循无菌准则依照体表循环的血流方向顺次装置管路和透析器。。。。。。。。

04 预冲：

(1) 启动透析机血泵，，，，，，，，泵速100ml/min，，，，，，，，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，，，，，，，，不得逆向预冲；；；；；；

(2) 待透析器内充斥盐水，，，，，，，，将泵速逐措施至300ml/min，，，，，，，，轻拍透析器，，，，，，，，排净透析管路和透析器血室（膜内）气体；；；；；；

(3) 生理盐水预冲量，，，，，，，，严格依照透析器说明书中的要求进行，，，，，，，，预冲生理盐水直接流入废液网络袋中，，，，，，，，并将废液网络袋正挂于机械液体架上，，，，，，，，不得低于操作者腰部以下；；；；；；

(4) 串联透析管路动静脉端，，，，，，，，衔接透析液接头与透析器旁路，，，，，，，，排净透析器透析液室（膜表）气体；；；；；；

(5) 设置超滤量100ml、医治功夫10min，，，，，，，，待超滤量达到，，，，，，，，预冲实现。。。。。。。。再次查对，，，，，，，，凭据医嘱设置患者医治参数。。。。。。。。

05 血管通路筹备：

5.1 动静脉内瘘穿刺：

(1) 选择穿刺点并消毒：摸清血管走向和搏动，，，，，，，，穿刺部位消毒领域不得少于10cm；；；；；；两针之间距离10cm以上为宜；；；；；；

(2) 凭据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针；；；；；；

(3) 选取阶梯式或钮扣式穿刺步骤，，，，，，，，以相宜的角度穿刺血管；；；；；；先穿刺静脉端，，，，，，，，再穿刺动脉端，，，，，，，，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上；；；；；；

(4) 凭据医嘱从静脉端推注抗凝剂。。。。。。。。

5.2 中心静脉导管的消毒及测试血流：

(1) 评估导管无异常，，，，，，，，遵循无菌操作准则，，，，，，，，进行导管的消毒；；；；；；

(2) 测试血流鼓满，，，，，，，，遵医嘱从静脉端推注抗凝剂；；；；；；

06 动静脉端与透析管路衔接并固定，，，，，，，，透析起头

07 自我查对：

(1) 遵循体表循环血流方向，，，，，，，，顺次查抄体表循环各衔接处和管路开口处是否处于正常的关关或开启状态，，，，，，，，未使用的管路开口应加帽密封和夹关管夹处于双保险状态；；；；；；

(2) 凭据医嘱查对医治参数；；；；；；

08 双人查对：自我查对后，，，，，，，，与另一名护士同时再次查对，，，，，，，，并在医治纪录单上具名，，，，，，，，填写血液透析纪录单。。。。。。。。

09 医治过程中护理，，，，，，，，询问患者自我感触，，，，，，，，监测血压、脉搏，，，，，，，，观察机械运行情况，，，，，，，，如温度、电导度、动脉压、静脉压、跨膜压、超滤量及超滤率并纪录，，，，，，，，巡视血管通路有无出血、渗血等。。。。。。。。

010 观察透析器及透析导管有无凝血，，，，，，，，必要时赐与实时处置；；；；；；

011 当令进行有针对性的宣教；；；；；；

012 透析实现，，，，，，，，密关式回血：

(1) 调整血流量至80-100ml/min；；；；；；

(2) 打开动脉端预冲侧管，，，，，，，，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶；；；；；；

(3) 关关血泵，，，，，，，，靠沉力将动脉侧管近心端的血液回输入患者体内；；；；；；

(4) 夹关动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子；；；；；；

(5) 打开血泵，，，，，，，，用生理盐水全程回血，，，，，，，，回血过程中，，，，，，，，可使用双手揉搓滤器，，，，，，，，不应挤压静脉端管路，，，，，，，，不宜将管路从安全夹中强造取出；；；；；；

(6) 回血结束，，，，，，，，夹关静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子；；；；；；

(7) 拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，，，，，，，，手压穿刺部位2～3min；；；；；；

(8) 弹力绷带压迫止血，，，，，，，，松紧要适度，，，，，，，，压迫后能触及到震颤，，，，，，，，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，，，，，，，，耳听内瘘杂音是否优良；；；；；；

(9) 导管患者回血步骤同上，，，，，，，，断开透析导管后，，，，，，，，测试血流，，，，，，，，生理盐水冲管后按管腔容积遵医嘱封管；；；；；；

013 评估患者性命体征安稳，，，，，，，，内瘘畅达方可脱离；；；；；；

014 消毒机械，，，，，，，，整顿用物，，，，，，，，更换被服；；；；；；

015 血液透析常见并发症的观察和护理：

(1) 低血压：透析中低血压是指透析中收缩压降落＞20mmHg 或均匀动脉压降低10mmHg 以上，，，，，，，，并有头昏、心慌、出盗汗、脉搏细速等低血压症状。。。。。。。。常见原因有容量有关成分、血管收缩职能阻碍、心脏成分等，，，，，，，，应积极寻找原因，，，，，，，，遵医嘱终场超滤，，，，，，，，采取头低足高位，，，，，，，，静脉端急剧补液，，，，，，，，必要时终场透析或扭转透析模式；；；；；；

(2) 肌肉痉挛：多呈此刻每次透析的中后期。。。。。。。。常见原因有低血压、低血容量、超滤速度过快及低钠透析液有关，，，，，，，，应积极寻找原因，，，，，，，，遵医嘱终场超滤，，，，，，，，静脉端急剧补充高渗溶液，，，，，，，，对痉挛肌肉进行表力挤压推拿；；；；；；

(3) 恶心和呕吐：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反映等。。。。。。。。应积极查找原因，，，，，，，，遵医嘱赐与相应处置，，，，，，，，并维持呼吸路畅达，，，，，，，，预防误吸；；；；；；

(4) 失衡综合征：临床阐发：头痛、恶心、呕吐及躁动，，，，，，，，沉者出现抽搐、意识阻碍甚至昏倒。。。。。。。。原因与血液透析急剧断根溶质，，，，，，，，导致患者血液溶质浓度急剧降落，，，，，，，，血浆渗入压降落，，，，，，，，血液和脑组织液渗入压差增大，，，，，，，，水向脑组织转移，，，，，，，，从而引起颅内压增高、颅内PH扭转有关。。。。。。。。应遵医嘱减慢血流量，，，，，，，，缩短透析功夫，，，，，，，，更换幼面积透析器，，，，，，，，调整透析液钠浓度及赐与对症处置；；；；；；

(5) 透析中体表循环凝血：原因与抗凝剂的使用剂量，，，，，，，，表周血红蛋白浓度过高，，，，，，，，超滤率大，，，，，，，，透析中输血液制品及血流量过低等成分有关，，，，，，，，阐发为动静脉壶内有附壁血栓，，，，，，，，透析器色彩发黑，，，，，，，，动静脉压力、跨膜压异常。。。。。。。。应遵医嘱赐与调整抗凝剂用量，，，，，，，，调整血流量，，，，，，，，加强透析中的观察必要时更换透析器及管路；；；；；；

三、健全领导

01 解说血液透析的主张，，，，，，，，透析间期节造体沉增长的沉要性及若何节造透析间期体沉增长；；；；；；

02 奉告患者血管通路的自我守护步骤；；；；；；

03 医治实现后嘱患者休息片刻，，，，，，，，变换体位时作为应缓慢，，，，，，，，预防产生体位性低血压；；；；；；

04 嘱患者遵医嘱用药，，，，，，，，家中按时监测血压变动，，，，，，，，勿使血压颠簸过大。。。。。。。。

起源：河北省血液净化质控中心

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